N | Фамилия, имя, отчество | Место жительства (почтовый индекс, адрес) получателя адресной социальной помощи | N пенсионного дела | Вид пенсии (трудовая пенсия по старости, трудовая пенсия по инвалидности) | Размер получаемой пенсии, рублей | Размер адресной социальной помощи (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
Итого |
Директор бюджетного учреждения социального
обслуживания населения Орловской области "Центр социального
обслуживания населения_________________ района"
________________ ____________________
подпись расшифровка подписи