ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
(представляется в машинописном виде)
Заявитель________________________________"____________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя ____________________________________________
(адрес в соответствии с документами о государственной регистрации (учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя______________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон ___________факс ________________электронная почта______________
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (ОГРН) __________________________________________________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия _____N от __________________200 г.
Выдано _____________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН__________________________ОКПО
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия __________N ____
Выдано _______________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Банковские реквизиты ___, _______________________________________________
(номер расчетного счета, наименование банка, БИК, корр. счет, OKATO)
Наличие лицензии N , срок действия с _____________г. до ___________________г.
Заявитель в лице_______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность занимаемая в организации, N и дата решения о назначении на должность)
просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции сроком на__________________________
(прописью)
Количество обособленных подразделений (территориально обособленных объектов)
(количество прописью)
Сведения об обособленных подразделениях (территориально обособленных объектах)
указываются в приложении к заявлению.
С лицензионными требованиями и условиями осуществления деятельности знаком