(Для юридического лица)
Заявитель: _____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
(в соответствии с документами о государственной регистрации (учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон _____________ Факс _______________ Электр. почта _________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН) N __________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия _____ N _______ от _________ 20 г.
Выдано: _______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН __________________________ ОКПО __________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия ___________
N __________ от ______________ 20 г.
Выдано: _______________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Заявитель в лице: _______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность)
просит продлить срок действия лицензии N ____________________
на осуществление вида деятельности:
_______________________________________________________________________
на срок ___________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________