(представляется в машинописном виде)
Заявитель ___________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя____________________________________________
(адрес в соответствии с документами о государственной регистрации (учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя______________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон________ факс_______________ электронная почта__________________
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (ОГРН)___________________________________________________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия _______N _________ от 200 г.
Выдано______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН______ОКПО________________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия N
Выдано_______________________________________________________:_________
(наименование налогового органа)
Банковские реквизиты___________________________________________________
(номер расчетного счета, наименование банка, БИК, корр. счет, ОКАТО)
Наличие лицензии - нет (N ___________________, срок действия лицензии с___________ г. по ___________________________________г.)
Заявитель в лице_______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации, N и дата решения о назначении на должность)
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции сроком на _______________________________
(прописью)
Количество обособленных подразделений (территориально обособленных объектов)
(количество прописью)
Сведения об обособленных подразделениях (территориально обособленных объектах)
указываются в приложении к заявлению.
С лицензионными требованиями и условиями осуществления деятельности знаком и