(Для юридического лица)
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
(в соответствии с документами о государственной регистрации (учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон ___________ Факс _____________ Электр. почта ____________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН) N ________________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия _______ N ____ от __________ 20 г.
Выдано: ______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН ________________________ ОКПО ____________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия ____ N ______
от _________________ 20 г.
Выдано: _______________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Заявитель в лице: _______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность)
просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________
_______________________________________________________________________
на срок ______________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________