(Для юридического лица)
Заявитель _____________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае если имеется), в том числе фирменное наименование,
_______________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
Место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами о государственной регистрации
_______________________________________________________________________
(учредительными документами) с указанием почтового индекса)
Почтовый адрес ________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН _______________________
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Идентификационный номер налогоплательщика
ИНН________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Телефон ___________ Факс _______________ Электр. почта __________________
просит досрочно прекратить действие лицензии
_______________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N ___________ от _____ ______________ _________ г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
________________________ _________________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.