_______________________________________________________________
(наименование юридического лица)
N | Наименование документа | Количество листов | Примечания |
1 | Заявление о переоформлении | ||
2 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | ||
3 | Документы, подтверждающие изменение указанных в лицензии сведений, а также утрату лицензии: | ||
Итого | |||
Документ сдал:
"____" ____________ 20_____г. __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Документа принял:
"____" ____________ 20_____г. __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)