ЗАЯВКА
на участие в конкурсе Орловской области
на звание "Новатор года"
в номинации _______________________________________________
(указать наименование)
N п/п | Сведения об участнике | |
1 | Фамилия, имя, отчество | |
2 | Дата рождения | |
3 | Образование (наименование учебного заведения, год окончания) | |
4 | Наименование и адрес организации | |
5 | Сфера деятельности организации | |
6 | Должность | |
7 | Общая продолжительность работы в организации | |
8 | Участие в данном конкурсе ранее (если да, укажите в каком году, в какой номинации) | |
9 | Домашний адрес, служебный, домашний (мобильный) телефон | |
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых
документах, гарантирую.
Руководитель организации _______________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"____" __________ 20___ г.