ПОДПИСНОЙ ЛИСТ В ПОДДЕРЖКУ ИНИЦИАТИВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Орловской области | Дата окончания срока сбора подписей избирателей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Орловской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву Губернатора Орловской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Орловской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Орловской
области N ______________________________________________
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.