Мы, нижеподписавшиеся, представитель
_________________________________________________________________
(наименование органа охраны памятников, должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны и представители
_________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации, использующих памятник)
_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
с другой стороны, составили настоящий акт в том, что нами произведен технический осмотр памятника истории и культуры
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование и адрес памятника)
на основании охранного обязательства, находящегося в пользовании
_________________________________________________________________
(наименование пользователя памятника)
В результате осмотра памятника установлено:
I. Техническое состояние памятника
1. Общее состояние памятника:
_________________________________________________________________
(в пункте дается краткая характеристика состояния здания или комплекса как памятника истории и культуры в целом, справка о датах и истории его
сооружения)
2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:
а) общее состояние
_________________________________________________________________
б) фундаменты
_________________________________________________________________
в) цоколи и отмостки около них
_________________________________________________________________