В Государственную ветеринарную службу
Чувашской Республики
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
Паспорт серия _________ N ______________
выдан __________________________________
________________________________________
Дата выдачи ____ _____________ ______ г.