N пп | Фамилия, имя, отчество | Занимаемая должность | Стаж работы в данной организации | Состав семьи | Адрес и краткая характеристика занимаемого жилого помещения | Основание к постановке на учет | Время принятия на учет | Примечание |
Глава администрации района, города
(руководитель организации) _____________________
(подпись)