______________________________________
(наименование местной администрации, организации)
на предоставление жилой площади
N | Фамилия, имя, отчество главы и членов семьи | Родственные отношения | Место работы и должность | Номер очередности | Занимаемая жилая площадь | Предоставляемая жилая площадь | В новом доме или освобождаемая площадь | Кому передается освобождаемая площадь | Примечание | ||||||||
адрес дома, вид жилищного фонда | Характеристика жилого помещения (размер, этаж, наличие коммунальных услуг) | адрес дома | количество комнат | площадь | этаж | ||||||||||||
Глава администрации района, города ______________________
(руководитель организации) (подпись и печать)