(в ред. Указов Главы Чувашской Республики от 14.04.2014 N 50, от 02.10.2023 N 139)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
┌════════════════════════‰
│ │ ______________________________________
│ │ (муниципальное образование)
│ │
│ │ Для представления к награждению
│ │ государственной наградой
│ │ Чувашской Республики
│ │
│ │ ______________________________________
│ │ (наименование государственной награды)
│ │
│ │ ______________________________________
│ │
│ │ ______________________________________
│ │
└════════════════════════…
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ___ 4. Национальность ___________ 5. Дата рождения _________________
(указывается (число, месяц, год)
по желанию)
6. Место рождения _________________________________________________________
(республика, район, город, поселок, село, деревня)