(введен Указом Главы Чувашской Республики от 08.02.2019 N 12)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
┌═══════════════════‰
│ │
│ │ _______________________________
│ │ (муниципальное образование)
│ │
│ │ Для представления к награждению
│ │ знаком материнской славы
│ │ Чувашской Республики "Анне"
│ │
└═══════════════════…
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование должности, организации)
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район,
город, поселок, село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование образовательной организации, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ________
___________________________________________________________________________