Фирменный бланк заинтересованного лица (при наличии) |
от ___________ N ________ Министерство природных ресурсов и экологии
Чувашской Республики
Заявление о выдаче (переоформлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Полное наименование юридического лица ________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и
данные документа, удостоверяющего его личность _________________________________)
Сокращённое наименование юридического лица ___________________________________
Фирменное наименование юридического лица _____________________________________
Наименование отдельной производственной территории ____________________________
Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя),
отдельной производственной территории _________________________________________
Телефон, факс, адрес электронной почты юридического лица,
(индивидуального предпринимателя) _____________________________________________
Ф.И.О., телефон представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя) _____________________________________________
Прошу рассмотреть представленные материалы и выдать (переоформить) разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (указываются причины переоформления).
_______________________ _____________________ М.П. _____________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
Образец