стр. 2 на русском языке (стр. 5 на чувашском языке):
Российская Федерация Рассей федерацийе
Паспорт выдан _____________ Паспорта паракане ________
___________________________ __________________________
Дата выдачи _______________ Хасан пани _______________
Код подразделения _________ Пай палли ________________
________________ Личный код Харпар хай палли _________
____________ личная подпись ____________ Хай ала пусни
М.П. П.В.
стр. 3 на русском языке (стр. 6 на чувашском языке):
Фамилия ___________________ Хушамаче _________________
Имя _______________________ Яче ______________________
Отчество __________________ Ашше яче _________________
Пол ___ Дата рождения _____ Арлахе__ Хасан сурална ___
Место рождения ____________ Aста сурални _____________
стр. 5 на русском языке (стр. 7 на чувашском языке):
Место жительства Пуранакан выране
стр. 13 на русском и чувашском языках:
Воинская обязанность Сар тивесе
стр. 14 на русском и чувашском языках:
Семейное положение Семье тараме
стр. 17 на русском и чувашском языках:
Дети: Ачисем:
Пол | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Личный код | Арлахе | Хушамаче, яче, ашше яче | Хасан сурални | Харпар хай палли | |
стр. 20 на русском языке (задний форзац бланка на чувашском языке)