(в ред. Постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 14.06.2017 N 222, от 27.06.2018 N 247)
Начальнику отдела __________________________
____________________________________________
(наименование отдела)
____________________________________________
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной
поддержки" Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики
от _________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была
___________________________________________,
при рождении), имя, отчество
(последнее - при наличии)
пол __________________, ___________________,
(женский, мужской) (дата рождения)
документ, удостоверяющий личность
____________________________________________
(наименование,
____________________________________________
серия и номер документа,
___________________________________________,
кем и когда выдан, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________,
постоянно проживающей(его) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________