Герб ЧР
эмблема города, орден
Чебоксарская городская
администрация
________________________
(адресат)
Справка
"___"___________ N _______
г. Чебоксары
О состоянии обслуживания
пенсионеров и необходимых
мерах по удовлетворению
их нужд