Государственная служба Чувашской Республики по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания 428015, г. Чебоксары, Московский просп., д. 37, тел./факс (8352) 45-10-65 АКТ N ____ проверки соблюдения законодательства об охране, воспроизводстве и использовании объектов животного мира и среды их обитания
_____ _________ 20___ г.
На основании статьи 19 Федерального закона "О животном мире", Положения о государственном контроле в области охраны, воспроизводства и использования объектов животного мира и среды их обитания, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 10 ноября 2008 г. N 843, Положения о Государственной службе Чувашской Республики по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания, утвержденного постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 9 октября 2008 г. N 303, и приказа Государственной службы Чувашской Республики по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания об утверждении плана проверок объектов (при плановой проверке) либо иного основания проведения мероприятия по контролю и надзору (при внеплановой проверке)__________________________
(дата и номер)
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица Государственной службы Чувашской Республики по охране, контролю
______________________________________________________________________
и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания, номер служебного удостоверения, кем и когда выдано)
с______ ___________20____г. по_______ ________20_____г. провел во исполнение приказа Государственной службы Чувашской Республики по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания от ____ _____________ N _____ проверку _________________________
(плановая, внеплановая)
______________________________________________________________________
(наименование проверяемого объекта)
за период работы с _____ ___________ 20____г. по_______ _________ 20____г. на предмет соблюдения законодательства об охране, воспроизводстве и использовании объектов животного мира и среды их обитания_________________
______________________________________________________________________
(указывается наименование проверяемого юридического лица,
______________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина (индивидуального предпринимателя),
______________________________________________________________________
в отношении которых проведена проверка)
Место нахождения юридического лица (место государственной регистрации):
(адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail ______________________________________________
_____________________________________________________________________.
Почтовый адрес (для юридического лица):______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес места жительства (для граждан (индивидуальных предпринимателей):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________