О лицензировании розничной продажи алкогольной продукции

N
 пп

Дата выдачи и номер лицензии

Наименование (ф.и.о.) лицензиата

Основание для приостановления (аннулирования) лицензии

Дата, номер постановления главы администрации о приостановлении (аннулировании)

Срок приостановления (аннулирования) лицензии

Подпись в получении решения о приостановлении (аннулировании) лицензии и ее возврате

1

2

3

4

5

6

7