О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 5
к Порядку обеспечения инвалидов слуховыми аппаратами, в том
числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, и оказания
услуг по их ремонту

Уведомление

N ______ от ____ _______________ 20__ г.

Гражданин (ка) _______________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ______________________________________________ ,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ____

_______ серия ___________ N ______________, выдан _____________

(дата)

_____________________________________________________________ ,

(наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") ______________ ,

дата рождения: _______________________________________________ ,

проживающий по адресу:_______________________________________ ,

контактный телефон инвалида: _________________________________ ,

обратился ____ ___________ 20__ г. в ____________________________

(наименование учреждения)

для получения слухового аппарата_______________________________

_____________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации (далее - ТСР)

на основании:

заявления инвалида от ____ __________ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ____ от ___ __________ 20__ г.

ТСР по техническим и медицинским характеристикам инвалиду не подходит, в связи с этим просим рассмотреть вопрос обеспечения инвалида ________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида)

ТСР с другими техническими характеристиками на заседании комиссии по решению вопросов обеспечения техническими средствами реабилитации (включая протезно-ортопедические изделия).