О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 5
к Порядку обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов, слуховых аппаратов, технических средств реабилитации при нарушениях функций выделения)
     (Приложение N 5 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295)

УВЕДОМЛЕНИЕ

N ______________ от ____ _____________ 20__ г.

Гражданин (ка) ________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _____________

___________________ серия ______ N __________, выдан ___________________

(дата)

______________________________________________________________ ,

(наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") _______________ ,

дата рождения: ________________________________________________ ,

проживающий по адресу: _______________________________________ ,

контактный телефон инвалида: __________________________________ ,

обратился ____ ________ 20__ г. в _______________________________

(наименование бюджетного учреждения)

для получения ________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации (далее - ТСР)

на основании:

заявления инвалида от ____ _____________ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации инвалида N _______________ от _____ ______________ 20__ г.

ТСР по техническим и медицинским характеристикам инвалиду не подходит, в связи с этим просим рассмотреть вопрос обеспечения инвалида ________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида)

ТСР с другими техническими характеристиками на заседании комиссии по решению вопросов обеспечения техническими средствами реабилитации (включая протезно-ортопедические изделия).