О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 3
к Порядку предоставления инвалидам (ветеранам) услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

N ________ от ___ _________ 20__ г.

Выдано _______________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

Дата рождения: _______________________________________________ .

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания:

______________________________________________________________ .

Контактные телефоны инвалида (ветерана): ______________________ .

Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:

______________________________________________________________ .

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим изделием):

индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное подчеркнуть) N _________ от _______________________ кем выдан __________ _____________________________________________________________________.

Заключение медико-технической экспертизы:

1) причины неисправностей - _____________________________________;

2) виды ремонта - ______________________________________________;

3) вывод - _____________________________________________________.

Ответственное лицо

учреждения ___________ _________________ ___ __________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.