О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 5
к Порядку предоставления инвалидам услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу
     {Приложение N 5 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295}

     Представитель: Директору


     _____________________________ __________________________________________

     (Ф.И.О. полностью) __________________________________________

     _____________________________ (Ф.И.О. руководителя)

     (наименование ЦСО) __________________________________________

     паспорт и или иной документ, (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

     удостоверяющий личность: _________________________________________,

     серия ______ N ______________ проживающего по адресу: __________________

     выдан (кем, когда) __________ __________________________________________

     _____________________________ (индекс, город, район, село)

     контактный телефон: _________ _________________________________________,


     _____________________________ ул. _____________________________________,

     д. ________, корп. _______, кв. _________,

     контактный телефон:______________________,

     паспорт или иной документ, удостоверяющий

     личность:

     серия _______ N __________________________

     выдан (кем, когда) _______________________


     _________________________________________,


     СНИЛС ___________________________________,

     (страховой номер индивидуального

     лицевого счета инвалида)

     являющегося инвалидом _________ группы

     (ребенком-инвалидом)

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с оплатой услуг по переводу

русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу) за счет

собственных средств в ____________________________________________________,

(наименование организации)

дата _______________, время ________________, полученных на основании

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___ от ___ _______ 20__ г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ___________________________

в отделении банка N _______________________________________________________

(номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N _________________.

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель) _________________________________________________

(указывается документ,

__________________________________________________________________________.

подтверждающий полномочия представителя)

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью

возмещения расходов, связанных с приобретением услуг по переводу русского

жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу). Достоверность сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя) ___________ _____________________ ____ _________ 20___ г.

(подпись) (расшифровка подписи)