Приложение N 7
к Порядку обеспечения инвалидов собаками-проводниками, включая выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников
{Приложение N 7 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295}
| | |
Представитель
__________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия ____________
N ______________________
выдан (кем, когда) ________
_________________________,
контактный телефон: ______ | | В Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики
______________________________________ ,
(Ф.И.О. льготополучателя полностью)
проживающего по адресу:
_______________________________________
(индекс, город, район, село)
_______________________________________ ,
ул. ____________________________________
д. ________, корп. _____, кв. ______,
контактный телефон: ______________________,
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:
серия _______________ N __________________
выдан (кем, когда) _______________________
_______________________________________ ,
СНИЛС ________________________________
(страховой номер индивидуального
лицевого счета инвалида)
являющегося ин валидом ___ группы (ребенком-инвалидом) |
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с содержанием и ветеринарным обслуживанием собаки-проводника, полученной на основании индивидуальной программы реабилитации N _________ от ___ ____________ 20__ г.
Компенсацию прошу перечислить на мой счет N _________________
в отделении банка N _________________________________________ ,
(номер отделения банка)
или по месту жительства через отделение почтовой связи N ____________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель) ___________________________________________
(указывается документ,
_____________________________________________________________________.
подтверждающий полномочия представителя)
Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью возмещения расходов, связанных с содержанием и ветеринарным обслуживанием собаки-проводника. Достоверность сведений подтверждаю.
Подпись заявителя ________ ___________________ ___ _________20 __ г.
(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)