Приложение N 6
к Порядку обеспечения инвалидов слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, и оказания услуг по их ремонту
{Приложение N 6 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295}
| | |
Представитель:
___________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия _____ N ______
выдан (кем, когда) ___________
___________________________,
контактный телефон: _________ | | Директору
_______________________________________
(наименование центра социального обслуживания населения)
_______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_______________________________________
(Ф.И.О. льготополучателя полностью)
____________________________________ ,
проживающего по адресу:
_______________________________________
(индекс, город, район, село)
______________________________________,
ул. _________________________________ ,
д. ________, корп. _____, кв. ______,
контактный телефон: ___________________,
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:
серия ___________ N ___________________
выдан (кем, когда) ______________________
_____________________________________,
являющегося инвалидом ___ группы (ребенком-инвалидом) |
Прошу предоставить мне услуги по ремонту слухового аппарата на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида N _________ от ___ _______ 20__ г.
К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель) __________________________________________ .
(указывается документ, подтверждающий
полномочия представителя)
Прошу пригласить меня на медико-техническую экспертизу, провести медико-техническую экспертизу без моего участия (нужное подчеркнуть).
Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня услугами по ремонту слухового аппарата. Достоверность сведений подтверждаю.
Подпись заявителя __________ _________________ ___ _________ 20__ г.
(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________