О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 5
к Порядку обеспечения инвалидов собаками-проводниками, включая выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников
     {Приложение N 5 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295}

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств, за проезд

с ___________ по _____________ по маршруту ____________________________,

с ___________ по _____________ по маршруту _____________________________

к месту получения собаки-проводника на основании:

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___ от ___ ______ 20__ г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет N _____________________

в отделении банка N _________________________________________ ,

(номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ____________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель)___________________________________________

(указывается документ,

_____________________________________________________________________.

подтверждающий полномочия представителя)

Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью возмещения расходов, связанных с приобретением проездных документов на получение собаки-проводника. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя) ________ _______________ ___ __________ 20 __ г.

(подпись) (расшифровка подписи)