Приложение N 1
к Порядку обеспечения инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями
(Приложение N 1 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295)
| | |
Представитель:
___________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия _____N _______
выдан (кем, когда)___________
___________________________,
контактный телефон: ________ | | Директору
_______________________________________
(наименование ЦСО)
_______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_____________________________________
(Ф.И.О. льготополучателя полностью)
____________________________________ ,
проживающего по адресу:
_______________________________________
(индекс, город, район, село)
____________________________________ ,
ул. ____________________________________
д. ________, корп. _____, кв. ______,
контактный телефон: _________________ ,
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия __________
N _______________
выдан (кем, когда) _______________________
______________________________________,
являющегося инвалидом ___ группы (ребенком-инвалидом), ветераном ___________
______________________________________ |
Прошу предоставить мне в безвозмездное пользование следующие протезно-ортопедические изделия:_____________________________________________ в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида N ______ от ___ ___________ 20__ г., заключением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _________ от ___ ____________ 20__ г.
Мне разъяснено, что в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Чувашской Республики протезно-ортопедическое изделие передано мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам.
К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) ветерана действует представитель) __________________________________
(указывается документ,
____________________________________________________________ .
подтверждающий полномочия представителя)
Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня протезно-ортопедическими изделиями. Достоверность сведений подтверждаю.
Подпись заявителя _________ _____________ ____ __________ 20__ г.
(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)