О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 4
к Порядку обеспечения инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями
     {Приложение N 4 в редакции постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 августа 2011 г. N 358, от 29 июля 2013 г. N 295}

Бланк бюджетного учреждения чувашской Республики- центра социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики

НАПРАВЛЕНИЕ на получение либо изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий

N ______ от ___ ___________ 20__ г.

Гражданин (ка) _______________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) ,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана): ________________________ серия _____ N _________ выдан _____________

(дата)

_____________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _______________________________________________

(наименование организации,

____________________________________________________________________,

в которую направляется инвалид (ветеран) (далее - организация)

расположен______ по адресу: __________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) ________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида (ветерана) от ____ __________ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___________ от ___ _______ 20__ г.;

заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _____ от ___ __________ 20__ г.;

Направление действительно до ____ ______________ 20__ г.

_______________________ ________ _________________ ____ _______ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

лица учреждения)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения в полном объеме обязательств по государственному контракту (договору), заключенному Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики с организацией, организация в обязательном порядке должна уведомить об этом Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в бюджетное учреждение Чувашской Республики - центр социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики для решения вопроса обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

----------------------------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ________ от ____ ___________ 20__ г., выданному ___________________________________________________________