О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 4
к Порядку обеспечения инвалидов собаками-проводниками, включая выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников
проводников
     {Приложение N 4 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295}

Бланк бюджетного учреждения Чувашской Республики - центра социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики

НАПРАВЛЕНИЕ для получения собаки-проводника

N ______ от ___ ______________ 20__ г.

Гражданин (ка) _______________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _____________________________________ ,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _______ __________________ серия ______ N ___________ выдан _______________

(дата)

_____________________________________________________________ ,

(наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _______________________________________________

____________________________________________________________ ,

(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - организация)

расположен_____ по адресу: ___________________________________ ,

для получения собаки-проводника.

Основания:

заявление инвалида от ___ ____________ 20__ г.;

индивидуальная программа реабилитации инвалида N ___ от ___ _______ 20__ г.

Направление действительно до ___ __________ 20__ г.

_______________________ ________ _________________ ____ _______ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

лица учреждения)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения в полном объеме обязательств по государственному контракту (договору), заключенному Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики с организацией, организация в обязательном порядке должна уведомить об этом Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в ЦСО для решения вопроса обеспечения собакой-проводником.

--------------------------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N _______ от ____ ____________ 20__ г.,

выданному ___________________________________________________

(наименование бюджетного учреждения)

Ф.И.О. инвалида _____________________________________________ ,

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _____________________________________________