О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 4
к Порядку обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов, слуховых аппаратов, технических средств реабилитации при нарушениях функций выделения)
     (Приложение в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295)

Бланк бюджетного учреждения Чувашской Республики - центра социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики

НАПРАВЛЕНИЕ на получение технических средств реабилитации

N ______ от ____ ____________ 20__ г.

Гражданин (ка) ________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) __

___________________________ ,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ________ _______________________ серия ____ N ___________ выдан ________________

(дата)

_____________________________________________________________ ,

(наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _______________________________________________

(наименование организации,

_____________________________________________________________ ,

в которую направляется инвалид (далее - организация)

расположен_____ по адресу: ____________________________________ ,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) ________________

_____________________________________________________________ .

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида от ____ ________ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___________ от ___ ____________ 20__ г.

Направление действительно до ____ ______________ 20___ г.

_______________________ ________ _________________ ____ _______ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

лица учреждения)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения в полном объеме обязательств по государственному контракту (договору), заключенному Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики с организацией, организация в обязательном порядке должна уведомить об этом Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в бюджетное учреждение Чувашской Республики - центр социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации.

--------------------------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ________ от ____ _________ 20__ г.,