О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 4
к Порядку предоставления инвалидам (ветеранам) услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно- ортопедических изделий
     {Приложение N 4 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 августа 2011 г. N 358, от 29 июля 2013 г. N 295}

Бланк бюджетного учреждения Чувашской Республики - центра социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики

НАПРАВЛЕНИЕ на предоставление услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий

N ___________ от ___ _________ 20__ г.

Гражданин (ка) ________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) ,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана): ____ __________________ серия __________ N _____________ выдан _____________

(дата)

______________________________________________________________ ,

(наименование органа, выдавшего документ)

направляется в ________________________________________________

______________________________________________________________ ,

(наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран) (далее - организация)

расположен_____ по адресу: ____________________________________ ,

для осуществления ремонта _____________________________________

(наименование технического средства реабилитации,

______________________________________________________________ .

протеза, протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида (ветерана) от ____ ______________ 20__ г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду (ветерану) выдано направление):

заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий N _________ от ____ ___________ 20__ г.

Направление действительно до ____ ___________ 20__ г.

_______________________ ________ _________________ ____ _______ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

лица учреждения)

М.П.

Примечание. Отрывной талон к направлению подлежит возврату организацией в Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики вместе с документами для оплаты в соответствии с заключенными государственными контрактами (договорами).

----------------------------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ________ от ____ ___________ 20__ г.,

выданному ____________________________________________________