О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 7
к Порядку обеспечения инвалидов слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, и оказания услуг по их ремонту
     {Приложение N 7 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295}

Бланк бюджетного учреждения Чувашской Республики - центра социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены слухового аппарата

N _____________ от ____ ______________ 20__ г.

Выдано _______________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество инвалида)

Дата рождения: ________________________________________________ ,

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания: _______________________________

______________________________________________________________ .

Контактные телефоны инвалида:_________________________________ .

Вид слухового аппарата, представленного на медико-техническую экспертизу:

______________________________________________________________ .

Документ, на основании которого инвалид был обеспечен слуховым аппаратом:

индивидуальная программа реабилитации инвалида N ________________________

от ________ _________________ 20_____ г., выдан _________________ .

Заключение медико-технической экспертизы:

1) причины неисправностей - _____________________________________;

2) виды ремонта - _______________________________________________;

3) выводы - ____________________________________________________.

Ответственное лицо

учреждения ___________ _________________ ___ ________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)