О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 4
к Порядку обеспечения инвалидов слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, и оказания услуг по их ремонту
     {Приложение N 4 в редакции постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 августа 2011 г. N 358, от 29 июля 2013 г. N 295}

Бланк бюджетного учреждения Чувашской Республики - центра социального обслуживания населения в районах и городах Чувашской Республики

НАПРАВЛЕНИЕ на получение слухового аппарата

N ___________ от ___ _________ 20__ г.

Гражданин (ка) _______________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС), ______________________________________________ ,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ________ ___________________________, серия __________ N __________ выдан _______

(дата)

____________________________________________________________ ,

(наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _______________________________________________

_____________________________________________________________ ,

(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - организация)

расположен____ по адресу: _____________________________________

для получения слухового аппарата_______________________________

______________________________________________________________ .

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида N _______ от ___ __________ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации инвалида N _______ от ___ __________ 20__ г.;

Направление действительно до ____ ___________ 20__ г.

Должность ответственного

лица учреждения _________ _________________ ___ _______ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения в полном объеме обязательств по государственному контракту (договору), заключенному Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики с организацией, организация в обязательном порядке должна уведомить об этом Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в центр социального обслуживания населения для решения вопроса обеспечения слуховым аппаратом.

--------------------------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ________ от ____ ___________ 20__ г.,

выданному ___________________________________________________ .

(наименование бюджетного учреждения)