Недействующий

О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 1
к Порядку обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов, слуховых аппаратов, технических средств реабилитации при нарушениях функций выделения)

(Приложение в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295)


Представитель: ___________________________ (Ф.И.О. полностью) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия _____N _______ выдан (кем, когда) ___________ ___________________________, контактный телефон: ________		Директору ____________________________________ (наименование ЦСО) ____________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ____________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) ____________________________________ , проживающего по адресу: ____________________________________ (индекс, город, район, село) ____________________________________ , ул. _________________________________ д. ________, корп. _____, кв. ______, контактный телефон: ___________________, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N __________________ выдан (кем, когд а) ____________________ _____________________________________, являющегося инвалидом ______ группы (ребенком-инвалидом)

заявление.

Прошу предоставить мне в безвозмездное пользование следующие технические средства реабилитации (далее - ТСР): ______________________________ ___________________________________ в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида N ______ от _____ ____________ 20__ г.

Мне разъяснено, что в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Чувашской Республики ТСР передано мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель) _________________________________________

(указывается документ,

_____________________________________________________________________.

подтверждающий полномочия представителя)

Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня ТСР. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя) __________ ___________________ ____ _________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)