О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

N пп

Дата поступления заявления

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида

Ф.И.О., дата рождения
 инвалида

Адрес проживания, телефон
 инвалида

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид

Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации инвалида, наименование выдавшего органа

Наименование технического средства реабилитации, количество, шт.

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата выдачи технического средства реабилитации