Образец
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)
Исх. от_______ N _______ Министерство природных ресурсов
Вх. от _______ N _______ и экологии Чувашской республики
Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух стационарными источниками
Полное наименование юридического лица _____________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
и данные документа, удостоверяющего его личность)
Сокращенное наименование юридического лица ________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Наименование отдельной производственной территории ________________________
Место нахождения отдельной производственной территории ____________________
Телефон, факс, адрес электронной почты юридического лица (индивидуального
предпринимателя)___________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Прошу рассмотреть представленные материалы (документы) и выдать
(переоформить) разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух стационарными источниками (указываются причины
переоформления разрешения на выброс):
1. ________________________________________________________________________
(опись представляемых материалов (документов)