N N пп | Полное наименование организации, Ф.И.О. физического лица | Юридический адрес, N телефона | Наименование вида деятельности | Дата поступления заявки соискателя лицензии | Дата рассмотрения заявки соискателя лицензии | Дата выдачи заключения на получение лицензии | Причина отказа выдачи разрешения на получение лицензии | Подпись соискателя лицензии |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |