УТВЕРЖДАЮ
Руководитель _______________
____________________________
____________________________
М.П. Ф.И.О. (подпись)
г. (с) ________________________ "___"____________ 199__ г.
На основании приказа от "___"______________ 199__ г. N _______ комиссия в составе:
_________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
произвела осмотр автомобиля марки _________________________________ двигатель N ______________, шасси N ________________________________ государственный знак _______________, принадлежащего _______________ ______________________________________________________________________
1. Автомобиль выпуска ____________ года, с начала эксплуатации отработал _______________км. моточасов, подвергался среднему ремонту ___________ раза, капитальному ремонту ___________ раза.
Со времени предыдущего среднего (капитального) ремонта отработал __________________ км. моточасов.
2. Наличие инструмента ____________________________________________
3. Процент годности авторезины _____________________________________
4. Общий процент износа автомобиля ________________________________
5. Автомобиль относится к __________________________________________
6. Общее техническое состояние автомобиля:
Наименование агрегатов и деталей | Техническое состояние |
Двигатель ________________________________________________________
Сцепление _______________________________________________________
Система охлаждения _______________________________________________
Система питания __________________________________________________
Коробка передач ___________________________________________________
Воздушный насос __________________________________________________
Передний мост ____________________________________________________
Задний мост ______________________________________________________
Система смазки ___________________________________________________