Форма
Государственная ветеринарная служба
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося
уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему
Государственной ветеринарной службы Российской Федерации,
занимающегося предпринимательской деятельностью в области
ветеринарии на территории Чувашской Республики
Сведения о представителе | |
Категория представителя | |
Полное наименование | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Адрес электронной почты | |
Номер телефона | |
СНИЛС | |
Адрес регистрации | |
Адрес проживания | |
Документ, удостоверяющий личность представителя | |
Тип документа | |
Серия | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Код подразделения | |
Сведения о заявителе | |
Категория заявителя | |
Полное наименование | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
ОГРНИП | |
ИНН | |
СНИЛС | |
Адрес регистрации | |
Адрес проживания | |
Номер телефона | |
Адрес электронной почты | |
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |
Тип документа | |
Серия | |
Номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Код подразделения | |
Сведения о документе об образовании заявителя | |
Уровень образования заявителя | |
Наименования образовательной организации, указанной на бланке документа | |
Серия бланка | |
Номер бланка | |
Дата выдачи | |
Если изменяли фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) после получения документа об образовании, то укажите фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), указанное в документе об образовании | |
Сведения об объекте, где планируется осуществлять оказание ветеринарных услуг | |
Наименование объекта | |
Адрес местонахождения | |
Определение варианта предоставления услуги | |
Способ получения решения | |
Лично, почта (в том числе электронная) и т.д. | |
Перечень прилагаемых документов | |
Документы о среднем ветеринарном образовании либо о высшем ветеринарном образовании | |
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей | |
Документ, подтверждающий полномочия представителя специалиста действовать от имени специалиста (в случае обращения за предоставлением услуги представителя специалиста) | |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"
даю согласие Государственной ветеринарной службе Чувашской Республики на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных
данных", со сведениями, представленными мной в целях регистрации меня в
качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным
лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной
ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской
деятельностью в области ветеринарии на территории Чувашской Республики.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
____ _______________ 20___ г. ___________________
(подпись заявителя)