РЕЕСТР льготных рецептов на отпуск лекарственных средств, изделий медицинского назначения в соответствии с Федеральным законом
____________________________________ наименование закона
за ________________ месяц 200__ года
Фамилия, имя, отчество ветерана или инвалида | Сведения о ветеране или инвалиде (год рождения, адрес по страховому полису) | Код врача | Наименование медикаментов и их количество, номер и серия льготного рецепта | Наименование документа, на основании которого предоставляется льгота, основные реквизиты | Категория льготника | Код заболевания | Стоимость лекарственных форм (рублей) | Сумма к оплате (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Заведующий аптекой
Бухгалтер
Исп. ________________________ Тел. ________________
Ф.И.О.
* по Федеральному закону "О ветеранах" указывать номер статьи закона, Федеральному закону "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" - группу инвалидности или ребенок - инвалид.