Реестр льготных рецептов на отпуск лекарственных средств в соответствии с Законом Чувашской Республики
__________________________________________
(наименование Закона)
за __________________ 200___ года
(месяц)
Фамилия, имя, отчествополучателя(год рождения, | Сведения | Кодврача | Наименование лекарственных | Наименование документа,на основаниикоторогопредоставляется | Категория | Кодзаболевания | Стоимостьлекарственных | Сумма к оплате (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Заведующий аптекой
Бухгалтер
Исп. _____________________________ Тел. _________________________
(Ф.И.О.)