за __________________ 200____ года
N п/п
Фамилия, имя, отчество
N удостоверения
Категория граждан, имеющих право на указанную меру социальной поддержки
Адрес проживания
Стоимость услуги (рублей)
1
2
3
4
5
6
Итого
Руководитель предприятия
Бухгалтер