Брак между ______________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится, если указана | |
_________________________________________________________________________ | |
в записи акта о расторжении брака) | |
"____"________________ _______ г. | |
дата рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
место рождения | |
и _______________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится, если указана | |
_________________________________________________________________________ | |
в записи акта о расторжении брака) | |
"____"________________ _______ г. | |
дата рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
место рождения | |
прекращен _______________________________________________________________ | |
число, месяц, год (цифрами и прописью) | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
на основании ____________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
от "____"________________ _______ г. | |
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа | |
составлена запись акта о расторжении брака N ___________ | |
После расторжения брака присвоена фамилия: | |
ему (ей) ________________________________________________________________ | |
Место государственной регистрации _______________________________________ | |
наименование органа загса | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Свидетельство выдано ____________________________________________________ | |
фамилия, имя, отчество | |
Дата выдачи "____"________________ _______ г. | |
М.П. | Руководитель органа |
записи актов гражданского состояния ________________ | |
серия, номер | |