_________________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство | |
"____"________________ _______ г. | |
дата рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
место рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
умер(ла) ________________________________________________________________ | |
число, месяц, год (цифрами и прописью) | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа | |
составлена запись акта о смерти N ___________ | |
Место смерти ____________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Место государственной регистрации _______________________________________ | |
наименование органа загса | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Дата выдачи "____"________________ _______ г. | |
М.П. | Руководитель органа |
записи актов гражданского состояния ________________ | |
серия, номер | |
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________
органа записи актов от "____"__________________ _____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Фамилия | 2. Имя |
|-----------------------------------|----------------------------|
| 3. Отчество | 4. Пол |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Дата рождения "____"__________________ ______ г. |
|----------------------------------------------------------------|
| 6. Место рождения |
|----------------------------------------------------------------|
| 7. Количество родившихся детей | 8. Живорожденный или |
| (один, двойня или более детей) | мертворожденный |
|----------------------------------------------------------------|
| 9. Документ, а) документ установленной формы о |
| подтверждающий факт рождении N ____ от "___"__________ |
| рождения ребенка _____ года _______________________ |
| (наименование медицинской|
| __________________________________ |
| организации или Ф.И.О. |
| __________________________________ |
| частнопрактикующего врача, |