_________________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится, если указана | |
_________________________________________________________________________ | |
в записи акта о заключении брака) | |
"____"________________ _______ г. | |
дата рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
место рождения | |
и __________________________________________________________ _____________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится, если указана | |
_________________________________________________________________________ | |
в записи акта о заключении брака) | |
"____"________________ _______ г. | |
дата рождения | |
______________ ___________________________________________________________ | |
место рождения | |
заключили брак __________________________________________________________ | |
число, месяц, год (цифрами и прописью) | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
о чем ______________ года _________________ месяца ________________ числа | |
составлена запись акта о заключении брака N ___________ | |
После заключения брака присвоены фамилии: | |
мужу ____________________________________________________________________ | |
жене ____________________________________________________________________ | |
Место государственной регистрации _______________________________________ | |
наименование органа загса | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Дата выдачи "____"________________ _______ г. | |
М.П. | Руководитель органа |
записи актов гражданского состояния ________________ | |
серия, номер | |