_________________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
"____"________________ _______ г. | |
дата рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
место рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
усыновлен (удочерена) ___________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится, если указана | |
_________________________________________________________________________ | |
в записи акта об усыновлении (удочерении) | |
и _______________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
___ ______________________________________________________________________ | |
национальность (вносится, если указана | |
_________________________________________________________________________ | |
в записи акта об усыновлении (удочерении) | |
с присвоением ребенку фамилии ___________________________________________ | |
имени ______________________ отчества ___________________________________ | |
и указанием даты рождения "____"_____________________ _________ г. | |
места рождения __________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа | |
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ___________ | |
Место государственной регистрации _______________________________________ | |
наименование органа загса | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Дата выдачи "____"________________ _______ г. | |
М.П. | Руководитель органа |
записи актов гражданского состояния ________________ | |
серия, номер | |