_________________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
родился(лась) ___________________________________________________________ | |
число, месяц, год (цифрами и прописью) | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
место рождения __________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
о чем _______________ года _________________ месяца _______________ числа | |
составлена запись акта о рождении N ___________ | |
Отец ____________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится по желанию отца) | |
Мать ____________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится по желанию матери) | |
Место государственной регистрации _______________________________________ | |
наименование органа загса | |
____________________________________________________________________ _____ | |
_________________________________________________________________________ | |
Дата выдачи "____"________________ _______ г. | |
М.П. | Руководитель органа |
записи актов гражданского состояния ________________ | |
серия, номер | |