_________________________________________________________________________ | |
фамилия | |
_________________________________________________________________________ | |
имя, отчество | |
_________________________________________________________________________ | |
гражданство и | |
_________________________________________________________________________ | |
национальность (вносится, если указана | |
_________________________________________________________________________ | |
в записи акта о перемене имени | |
"____"________________ _______ г. | |
дата рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
место рождения | |
_________________________________________________________________________ | |
переменил(а) фамилию, имя, отчество на __________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа | |
составлена запись акта о перемене имени N ___________ | |
Место государственной регистрации _______________________________________ | |
наименование органа загса | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Дата выд ачи "____"________________ _______ г. | |
М.П. | Руководитель органа |
записи актов гражданского состояния ________________ | |
серия, номер | |